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Ein komplettes update ist ca. alle 2 Jahre geplant. Zudem sind weitere wichtige Kapitel aus der Inneren Medizin (z.B. Asthma, Rückenschmerzen) in Bearbeitung. Falls Sie Vorschläge für weitere Themen haben, benutzen Sie bitte das Kontaktformular. Vielen Dank.

Teil-Update 11/2013 zu folgenden Themen:

Lungenkarzinom-Screening: aktuellste Empfehlungen

Vorhofflimmern-Detektion nach Insult sowie zur Primärprophylaxe, updates

Exazerbierte COPD (chronisch obstruktive Pneumopathie): Steroiddosis und Dauer gemäss neuer Studie


Ergänzung medikamentöse Phosphatsenkung: 2 neue Medikamente in der Schweiz






Update Lungenkarzinom-Screening (bei asymptomatischen Personen), siehe ab Seite 1’096

Diskussion Lungenkarzinom-Screening mittels CT-Thorax: Die Diskussion über ein Bronchuskarzinom-Screening wurde in der Zwischenzeit weitergeführt (auf Medfacts Seite 1'096 beschriebene amerikanische NLST-Studie (national lung screening Studie) mit rund 53'000 Patienten, welche diese Diskussion 2011 ins Rollen brachte, N Engl. J Med 2011;365: 395ff). Prinzipiell wäre gemäss dieser Studie bei Patienten mit einem Nikotinkonsum von mindestens 30 py (Packungsjahre), aktuell noch rauchend oder vor weniger als 15 Jahre aufgehört und mit einem Alter von 55-74 Jahren ein jährliches Screening mittels CT-Thorax sinnvoll, weil dadurch ein Überlebensvorteil vorhanden ist, siehe Seite 1096. 3 kleinere europäische Studien über CT-Screening zeigten keinen Überlebensvorteil durch die CT-Screening-Untersuchung (DANTE- (2’811 Personen mit jährlichem oder keinem CT, Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:445ff), MILD- (4’099 Personen mit jährlichem oder zweijährlichem oder keinem CT, Eur J Cancer Prev. 2012;21:308ff), DLCST-Studie mit 4'104 Personen mit jährlichem oder keinem CT, Thorax. 2012;67:296ff). Diese Studien scheinen gemäss Review-Artikel aber von geringerer Qualität zu sein, Ann Intern Med 2013;159(6);411ff.
Aktuelle Empfehlungen verschiedener Leitlinien: Währendem verschiedene amerikanische Gesellschaften in der Zwischenzeit ein jährliches Low-dose-CT-Screening empfehlen (siehe unten), wird in der Schweiz aktuell (10/2013) noch kein solches Screening routinemässig empfohlen. Es wurde von den 5 Universitäten eine Arbeitsgruppe gebildet, welche dieser Frage nachgehen wird. Die deutsche Pneumologiegesellschaft empfiehlt bis anhin ein solches Screening nur in Rahmen von Studien durchzuführen. Es ist nicht definitiv klar, ab wann und in welchen Zeitabständen ein Low-dose-CT indiziert ist, welche Personen gescreent werden sollten (nur diese, welche in Studie eingeschlossen wurden oder auch andere?) und wie die positiven Befunde weiter abgeklärt werden sollten (sehr viele falsch positive Befunde bei etwa einem Viertel der Patienten). Möglicherweise sollte ein solches Screening bei zusätzlichen Risikofaktoren erfolgen. Dabei scheinen die Entwicklung einer COPD sowie eine Asbest- exposition ein erhöhtes Risiko zu sein. Aktuell laufen zusätzlich Studien über das ideale Bronchuskarzinom-Screening mittels Low-Dose-CT (z.B. NELSON-Studie). Gründe für die Empfehlung eines Lungenkarzinomsscreenings sind gemäss amerikanischen Gesellschaften vergleichbare Zahlen aus anderen Tumorscreening-Programmen. Bei der NLST-Studie mussten zur Verhinderung eines Lungenkrebstodesfalles etwa 320 Personen jährlich mittels Low-dose CT gescreent werden, währendem 1’300-1’900 Frauen ein Mammographiescreening benötigen (je nach Studie unterschiedliche Zahlen), um einen Brustkrebstodesfall zu verhindern, Ann Intern Med. 2009 November 17; 151(10): 727ff und rund 871 Sigmoidoskopien-Screeningprogramme erfolgen müssen, um ein Kolonkarzinom-Todesfall zu verhindern, N Engl J Med. 2012;366:2345ff. Wobei diese drei Screnning-Programme schwierig zu vergleichen sind (Aufwand, Abstand der Untersuchung, Invasivität, Strahlenbelastung, falsch positive/negative Befunde etc). Folgendes Vorgehen wird von den unterschiedlichen amerikanischen Gesellschaften empfohlen, wobei jeweils keine strenge Empfehlung besteht:

  • US-Preventive Services Task Force Recommendation Statement (09/2013): Bei Personen mit einem hohen Risiko wird ein jährliches Low-dose-CT empfohlen (Grad B-Empfehlung). Dabei wird ein Alter von 55-79 Jahre und mind. 30 py (packyears) sowie persistierendes Rauchen oder Stopp vor weniger als 15 Jahren als hohes Risiko angenommen. Bei relevanten Komorbiditäten sollte vor allem bei Personen im oberen Screeningalter nur mit Vorsicht gescreent werden.

  • ACCP, ASCO und ATS (05/2012) und American Cancer Society (01/2013): Ein jährliches Screening wird empfohlen bei aktuellen oder bis vor 15 Jahren ehemaligen Rauchern im Alter von 55-74 Jahre und mind. 30 packyears.

  • National Comprehensive Cancer Network (2012): Ein jährliches Screening wird ebenfalls bei den gleichen Patienten empfohlen. Zudem wird bei einem Alter ab 50 Jahren bei mind. 20 py ein Screening empfohlen, wenn ein zusätzlicher Risikofaktor besteht (ansonsten nicht).


Update zu Seite 136 und Seite 1764 bezüglich idealer Detektion eines Vorhofflimmerns im Rahmen einer Insultabklärung.

Zusammenfassung ideale Vorhofflimmerdetektion in Primär-/Sekundärprophylaxe eines Insultes: Die ideale Detektion eines Vorhofflimmerns nach einem kryptogenen Insult (d.h. Schlaganfall ohne klare Ursache) ist unklar. Es ist bekannt, dass mit einem längeren Rhythmusmonitoring eine deutlich höhere Anzahl an Vorhofflimmerepisoden detektiert werden können (
genaueres siehe unten). Doch ist es nach wie vor unklar, wie lange eine solche Detektion erfolgen sollte. Zudem ist es unklar, ab welcher Vorhofflimmerdauer überhaupt ein Thrombus entstehen und damit ein Insult ausgelöst werden kann (genaueres siehe unten). Bzw. ab welcher Vorhofflimmerdauer überhaupt eine Antikoagulation begonnen werden muss. Gemäss einer Studie beginnen Neurologen bei Insult-Patienten bereits nach einer detektierten Vorhofflimmerdauer von weniger als 30 Sekunden eine Antikoagulation währendem Kardiologen bei solchen Patienten deutlich weniger eine Antikoagulation empfahlen (genaueres siehe unten). Resultate von prospektiv randomisierten Studien über die ideale Detektion und die Indikation einer Antikoagulation fehlen bis anhin. Hierzu werden 2 randomisierte Studien über die Primär- und Sekundärprävention bei Insult bezüglich der Vorhofflimmerdetektion unten kurz vorgestellt. Die Leitlinien der europäischen, deutschen und amerikanischen Neurologiegesellschaften diskutierten diese Problematik nicht.

Detektionsdauer und entdeckte Vorhofflimmernepisoden: je länger die Detektionsdauer ist, umso mehr Vorhofflimmer-Patienten werden erkannt, wobei die Häufigkeit auch von der Zeitdauer der Definition einer Vorhofflimmer-Episode abhängt (z.B. Care-HF-Studie: 22% hatten Vorhofflimmern mit einer Zeitdauer > 10 Minuten aber nur 4.9% mit einer Zeitdauer über 48 Stunden). Es kam in einer Studie zu beinahe doppelt so vielen Vorhofflimmer-Patienten bei einer Ausweitung des EKG-Monitorings von 24 auf 48 Stunden. Bei einem 24-Stunden-EKG kann bei Patienten ohne initialem Vorhofflimmern im Aufnahme-EKG zusätzlich in 1.2-5-8.4% ein Vorhofflimmern entdeckt werden. Bei einer noch längeren Detektion kann nochmals in ca. 2.5-7.7% ein Flimmern gefunden werden (in Abhängigkeit von der Untersuchungsdauer und Studien bestehen verschiedene Zahlen). So zeigte sich in einer Studie bei 149 Patienten mit TIA oder Insult in 6.7% im Standard-EKG ein Vorhofflimmern, bei den initial negativen Patienten wurde im 24-Stunden EKG zusätzlich bei 5% und bei den restlichen negativen Patienten zusätzlich 5.7% im 7 Tage EKG ein Vorhofflimmern gefunden (mediane Episodendauer 1.5 Stunden, Stroke. 2004;35:1647ff). In einer weiteren Studie mit 568 Patienten zeigte sich eine Sensitivität zur Erkennung eines Vorhofflimmerns über 5 Minuten Dauer in einem 24 Stunden EKG von 34-44%, bei einem 1-Woche-EKG 50% und bei einem Monat-EKG 65%, J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 241-248, March 2009.
Die Frage ist nun, wie lange ein ideales Monitoring erfolgen sollte.

Empfehlung Detektionsdauer Vorhofflimmern: Die oben genannten Studien zeigen deutlich, dass bei längerer Detektionsdauer vermehrt Vorhofflimmernepisoden entdeckt werden. Leitlinien konnten bis anhin keine Empfehlungen aussprechen. Hauptproblem ist die zu kleine Datenlage und auch die unklare therapeutische Konsequenz, wenn ein kurzes Vorhofflimmern entdeckt wird. Gemäss deutschem Konsensuspapier 2010 sind für die optimale Detektionsdauer weitere Studien notwendig. Vermutlich sollte vor allem bei Patienten mit Prädispositionen zu Vorhofflimmern länger überwacht werden (z.B. mit kardialer Erkrankung). Bei Patienten mit implantiertem Schrittmacher oder Defibrillator, kann prinzipiell eine Abfrage bezüglich „atrial high rate episodes" erfolgen bzw. eingestellt werden, wodurch eine Dauerüberwachung möglich ist.

  • Empfehlung Zeitdauer nach deutschem Konsensuspapier 2010: Bei Verdacht auf einen kardioembolischen (Hinweise siehe Abschnitt Vortestwahrscheinlichkeit) oder bei einem kryptogenen Insult, sollte bei unauffälliger Anamnese und Eintritts-EKG folgendermassen vorgegangen werden (nur bei therapeutischer Konsequenz):

- Schrittmacher/ICD-Träger: Langzeitmonitoring mit Hilfe der Rhythmusüber- wachungsfunktion („atrial high rate episodes"), wenn eine atriale Sonde vorhanden ist.

- Ansonsten: möglichst langes Langzeit-EKG, allenfalls sollte auch eine subkutane Implantation eines Ereignisrekorders erwogen werden (Probleme dieses Gerätes siehe Seite 92 Kapitel Vorhofflimmern).

Relevanz der Vorhofflimmer-Dauer für eine Thrombusbildung: Es ist unklar, ab welcher Zeitdauer eines Vorhofflimmerns bereits ein erhöhtes Risiko für eine Thrombusbildung vorhanden ist. Über die Primär-Insultprävention existieren verschiedene Studien wie beispielsweise die MOST-, TRENDS- und ASSERT-Studie (siehe unten). Dabei zeigten sich unterschiedliche Resultate, welche meist nicht signifikant waren, was vermutlich auch mit der jeweils zu kleinen Patientenzahl zusammenhängt (Achtung, dabei handelt es sich in der Regel um ICD/Schrittmacher-Patienten, bei welchen eine kardiale Erkrankung besteht und damit ein Vorhofflimmern gehäuft detektiert wird):

  • MOST-Studie (Circulation 2003;107:1614ff): Es konnte bei 312 Patienten mit einem implantierten Schrittmacher bei einer Beobachtungszeit von 27 Monaten in 51% ein Vorhofflimmern von mehr als 5 Minuten detektiert werden. Bei diesen Patientengruppe trat signifikant gehäuft ein Insult oder Tod ein (HR 2.79, 95%-CI 1.51-5.15, p=0.0011).

  • TRENDS-Studie (Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; DOI: 10.1161/CIRCEP.109. 849638): Bei 2'486 Patienten mit einem Schrittmacher, ICD oder mit Resynchronisations- therapie (CRT) wurde während 1.4 Jahren nach Vorhofflimmerepisoden gesucht. Es konnten bei 47% solche detektiert werden. Insgesamt konnten 51 Insulte/TIA/andere Embolien gefunden werden. Patienten mit einer Vorhofflimmerndauer > 5.5 Stunden hatten gegenüber den Patienten < 5.5 Stunden-Vorhofflimmerndauer ein im Trend erhöhtes Risiko für einen Insult (HR 2.2, 95%-CI 0.96-5.05, p=0.06, Insultrate 2.4%)

  • ASSERT-Studie (N Engl J Med 2012;366:120ff): 2'580 Patienten mit einem Schrittmacher oder ICD, bei welchen über 3 Monaten der Rhythmus und über 2.5 Jahre Insulte/Embolien nachbeobachtet wurden. Bei 10% der Patienten trat ein Vorhofflimmern auf. Diese Patienten hatten ein signifikant erhöhtes Risiko für einen Insult (4.2% versus 1.7%, HR 2.49, 95%-CI 1.28-4.85, p=0.007). Dabei zeigte sich, dass bei einer Vorhofflimmerndauer über 17.72 Stunden eine deutlich erhöhte Inzidenz bestand nämlich 4.89%/Jahr gegenüber 1.18%, 0% und 1.23%/Jahr bei einer Zeitdauer von 3.64-17.72 bzw. 0.87-3.63 bzw. bis 0.87 Stunden. Dabei handelte es sich aber nicht um einen signifikanten Unterschied (95%-CI 1.96-10.07).


Fazit Dauer Vorhofflimmern und Emboliegefahr:
Es besteht mit grosser Wahrscheinlich- keit mit der Zunahme der Vorhofflimmerndauer eine höheres Thromboembolierisiko, wobei es bis anhin immer noch unklar ist, ab wann das Risiko zunimmt. Insbesondere ist dies auch in der Sekundärprävention noch sehr unklar. Problematisch bzw. ethisch nicht vertretbar ist in der Sekundärprävention (d.h. nach einem Insult) ein neu entdecktes Vorhofflimmern nicht mit einer Antikoagulation zu behandeln, weshalb auch in Zukunft diesbezüglich keine Resultate zu erwarten sind. Kurze Vorhofflimmerepisoden könnten zeigen, dass auch manifeste bzw. längere Vorhofflimmeepisoden möglich sind (HR 5.6, p < 0.001, ASSERT-Studie 2012), welche einen eigentlichen Insult auslösen könnten. Möglicherweise können kurze Vorhofflimmerepisoden aber auch ein Marker für ein vaskuläres Risiko darstellen und die leicht vermehrte Insultzahl bei Patienten mit einem kurzen Vorhofflimmern werden gar nicht durch das Vorhofflimmern direkt sondern aufgrund einer vaskulären Erkrankung ausgelöst (z.B. Hypertonie als Risikofaktor für Vorhofflimmern und für vaskuläre Erkrankung bzw. Insult).

Leitlinienempfehlung ESC 2010
: Auch gemäss Leitlinien ist es unklar, ab wann ein Vorhof- flimmern thrombogen wirken kann und damit ist es unklar, ab welcher detektierter Vorhof- flimmerdauer eine Antikoagulation indiziert ist. Es bestehen keine Empfehlungen in verschie- densten Leitlinien. Die ESC 2010 diskutierte kurz diesen Punkt und erwähnte, dass vermutlich erst längere Vorhofflimmern-Episoden (z.B. > 5.5 Stunden) thrombogen wirken können (Primärprophylaxe, was nicht für die Sekundärprophylaxe gilt).  Die 48 Stunden-Grenze für eine Sinuskonversion ohne vorgängige Antikoagulation (über mindestens 3 Wochen) ist bloss arbiträr, weil auch schon vor 48 Stunden sich Thromben im Vorhof bilden können. Deshalb empfiehlt die ESC Leitlinie 2010 bei hohem CHADS2-Score auch bei Patienten unterhalb der 48 Stunden Grenze einen Thrombusausschluss mittels transösophagealer Echokardiographie vor einer Sinuskonversion. Nebenbei ist auch ein asymptomatisches paroxysmales Vorhof- flimmern gefährlich, N Eng J Med 2012;366(2):120ff.

Praxis-Studie über Antikoagulationsanwendung: In einer neueren Studie zeigte sich, dass bei einem ausgedehnten Monitoring 2/3 der gefundenen Vorhofflimmerepisoden unter 30 Sekunden Dauer waren (Journal of the Neurological Sciences 324 (2013) 57ff). Gemäss dieser Studie neigen Neurologen bei Patienten nach einem kryptogenen Insult auch bei bloss kurzen Vorhofflimmerepisoden (< 30 Sekunden) zu einer Antikoagulation, währendem Kardiologen nur bei längerdauernden Vorhofflimmern eine solche beginnen (aus J Stroke and Cerebrovasc. Disease 2013; p 1ff):

  • Vorgehen Antikoagulation Neurologen:

     - Vorhofflimmern < 30 Sekunden: 9 von 10 Patienten (90%) OAK
     - Vorhofflimmern > 30 Sekunden: 5 von 6 Patienten (83%) OAK, p = 0.99

  • Vorgehen Antikoagulation Kardiologen:

     - Vorhofflimmern < 30 Sekunden: 6 von 10 Patienten (43%) OAK
     - Vorhofflimmern > 30 Sekunden: 8 von 9 Patienten (89%) OAK, p = 0.039


Ausblick Detektionsart Vorhofflimmern Primär-/Sekundär-Insultprophylaxe (Studienbeispiele):

  • Primärprophylaxe: In einer grösseren randomisierten schwedischen Primärpräventions- studie wird aktuell abgeklärt, ob Personen mit 75 oder 76 Jahren von einem Langzeit-Holter (14 Tage) und bei Auftreten von Vorhofflimmern (auch bereits kurze Episoden) von einer anschliessenden Antikoagulation profitieren würden (5 Jahre Beobachtungszeit, primärer Endpunkt Insult, sekundärer Endpunkt u.a. Hirnblutung). Erste Resultate werden im Jahre 2017 erwartet.

  • Sekundärprophylaxe: In der Crystal-Studie wurden bei Patienten nach einem kryptogenen Insult/TIA 2 Gruppen gebildet: mit einer Detektion des Vorhofflimmerns anhand eines Holter-EKG’s (24h) gegenüber einem implantierten Langzeitrekorder (6 Monate). Dabei wird die Zeit bis zur Detektion der ersten Vorhoflimmerndauer als primären Endpunkt und die Rezidivrate Insult/TIA als sekundären Endpunkt über 12 Monate untersucht (Resultat Ende 2013 erwartet). Insgesamt handelt es sich leider deshalb nicht um eine eigentliche klinische Endpunktstudie, welche die Insult/TIA-Rezidivrate als primären Endpunkt untersucht (hierzu wären viel mehr Patienten notwendig, was mit hohen Kosten verbunden ist).



Seite 1176 (ambulant) und Seite 1180 (stationär) Ergänzung Steroidtherapiedauer bei exazerbierten CODP

Die Dosis und Dauer der Steroidtherapie ist bis anhin unklar gewesen. In einer neueren randomisierten schweizerischen Studie (Reduce) wurde bei insgesamt 311 Patienten (289 hospitalisiert, 92%) eine Steroitherapie von 40mg Prednison über 5 oder 14 Tage verabreicht, JAMA 2013; 309(21):2223ff. Der FEV1-Mittelwert war bei Studienbeginn bei 31% des Sollwertes. Als primärer Endpunkt wurde die Zeit bis zu einer erneuten Exazerbation der COPD genommen. Dabei zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen: innerhalb von 6 Monaten erlitten 35.9% (Kurzzeittherapie) und 36.8% (Langzeittherapie) den primären Endpunkt. Die Hospitalisationszeit (8 versus 9 Tage (Langzeittherapie)) und die Gesamtmortalität waren nicht unterschiedlich. Obwohl in der Langzeittherapiegruppe die Steroidmenge deutlich höher war (793 versus 446mg, p < 0.001) traten nicht gehäuft Steroidnebenwirkungen wie Hypertonie oder Hyperglykämie auf.
Ausgeschlossen wurden Patienten mit einer nicht-obstruktiven Lungenfunktion (FEV1/FVC > 70%), Schwangere oder Stillende, Patienten mit einer Pneumonie sowie solche mit einer schweren Komorbidität oder mit einer geschätzten Lebensdauer von weniger als 6 Monate.
Achtung, rund 20% der Patienten waren bereits mindestens 2 Tage mit Prednison vorbehandelt (Dosis von 5-50mg/d, Median 15mg bzw. 20mg (Kurzzeitgruppe)). Auch diese erhielten exakt 5 oder 14 Tage zusätzlich Prednison 40mg/d.
Anhand dieses Resultates werden Patienten bei COPD-Exazerbation in gewissen pneumo- logischen Kliniken nur noch über 5 Tage mit Steroiden behandelt. In Ausnahmefällen - vor allem bei auch am 5. Tag weiterhin bestehender auskulatorischer Obstruktion (z.B. Giemen) - wird die Therapie weitergeführt.


Update medikamentöse Phosphatsenkung bei Niereninsuffizienz Seite 1402-3
Bezüglich der Phosphatsenkung bei chronischer Niereninsuffizienz sind in der Zwischenzeit 2 Wirkstoffe auch in der Schweiz zugelassen worden (in Medfacts 2013 nur in Deutschland als zugelassen beschrieben).

Seite 1402
Selvamer-Carbonat: In der Zwischenzeit nun auch in der Schweiz erhältlich ist die Karbonat-Form von Sevelamer (Renvela®). Die Selvamer-Hydrochloridform hat den Nachteil, dass das Bikarbonat um 1-3mmol/L sinken kann, was bei einer chronischen Niereninsuffizienz zusätzlich die metabolische Azidose verstärkt. Unter der Karbonat-Form fällt die Bikarbonatkonzentration nicht mehr ab.  

Seite 1403
Magnesiumcarbonat: In der Schweiz erhältlich ist OsvaRen® eine Kombination von Magnesiumcarbonat und Kalziumazetat. Mit diesem Medikament lässt sich die Kalziumlast bei der phosphatsenkenden Therapie verringern. Eine hohe Kalziumlast unter Kalziumacetat und Kalziumcarbonat könnte die Verkalkung von Gefässen und Weichteilen begünstigen.


 
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